Declaración de siniestro

  1. Por favor complete la SECCIÓN MÉDICA del formulario.
    Please complete the MEDICAL SECTION of the claim form.
  2. Por favor asegurese de completar los INFORMACIONES GENERALES y todas las secciones relevantes.
    Please ensure that you complete the GENERAL DETAILS and all sections relevant to your claim.
  3. Una vez completado su formulario Online, por favor envie los originales de todos los documentos para apoyar su declaración a:
    Once you have completed your online claim form, please post original of all documents required to support a claim to:

    Scubamedic
    Consultores SEGURSUB,S.L.
    Rambla Mossen Jacint Verdaguer, 57 1º 4º
    Valldoreix
    08197 Barcelona
    España
    Tel. (+34) 935831514
    Fax (+34) 935831184
    comercial@segursub.com
INFORMACIONES GENERALES
 
Nombre   Apellidos  
Calle & Numero   Codigo postal  
Ciudad   Pais  
Teléfono   Fax  
E-mail      
Fecha de nacimiento   Nacionalidad  
Buceador desde   Nivel certificación  
Número CIF/NIF Fecha y hora de compra
Lugar del accidente Fecha y hora del accidente
 
SECCIÓN MÉDICA
 

Informaciones y circunstancias de enfermedad o lesiones sufridos - por favor incluya detalles de historia médica

 
Fecha y hora de admisión al hospital   Fecha y hora de salida
 
¿usted tiene un seguro de gastos médicos privado? Si No
Número de póliza y nombre y dirección de la compañia aseguradora  
 

Cuales fueron los gastos y el tratamiento médico recibido?
 
Cantidad total de la declaración para gastos médicos y de emergencia
 
Yo confirmo que toda la información proporcionado en este formulario es la verdad en cada aspecto y que ninguna información pertinente se ha retenido. En el caso de pago, todos los derechos de subrogación, salvamento y recuperación se transfieren al asegurador.
 
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