Declaración de siniestro para hospitales

  1. Por favor complete la SECCIÓN MÉDICA del formulario.
    Please complete the MEDICAL SECTION of the claim form.

  2. Por favor asegurese de completar los INFORMACIONES GENERALES y todas las secciones relevantes.
    Please ensure that you complete the GENERAL DETAILS and all sections relevant to your claim.

  3. Una vez completado su formulario Online, por favor envie los originales de todos los documentos para apoyar su declaración a:
    Once you have completed your online claim form, please post original of all documents required to support a claim to:

    Scubamedic
    Consultores SEGURSUB,S.L.
    Rambla Mossen Jacint Verdaguer, 57 1º 4º
    Valldoreix
    08197 Barcelona
    España
    Tel. (+34) 935831514
    Fax (+34) 935831184
    comercial@segursub.com

    
INFORMACIONES GENERALES
 
Nombre del hospital
Calle & Numero   Codigo postal  
Ciudad   Pais  
Teléfono   Fax  
E-mail    
Nombre del médico
Nombre del administrador
 
Nombre del buceador Número CIF/NIF
Dirección Codigo postal
Ciudad Pais
Fecha de nacimiento Nacionalidad
Lugar del accidente Fecha y hora del accidente
 
SECCIÓN MÉDICA
 

Informaciones y circunstancias de enfermedad o lesiones sufridos - por favor incluya detalles de historia médica y
informaciones sobre las circunstancias y typo de buceo

 
Fecha y hora de admisión al hospital   Fecha y hora de salida
 

Cuales fueron los gastos y el tratamiento médico recibido?
 
Cantidad total de la declaración para gastos médicos y de emergencia

Por favor indique forma de pago y detalles bancarias del hospital

 
Yo confirmo que toda la información proporcionado en este formulario es la verdad en cada aspecto y que ninguna información pertinente se ha retenido. En el caso de pago, todos los derechos de subrogación, salvamento y recuperación se transfieren al asegurador.
 
Por favor imprima este formulario antes de enviarlo a Dive Master